Los clínicos evalúan los aspectos físicos como la apariencia de un paciente, incluyendo la edad aparente, altura, peso, y la forma de vestir y arreglo personal. La ropa colorida o extravagante podría sugerir manía, mientras que la ropa desaliñada y sucia podría sugerir esquizofrenia o depresión. Si el paciente parece mucho mayor que su edad cronológica, esto puede sugerir un autocuidado crónico deficiente o mala salud. La ropa y accesorios de una subcultura particular, modificaciones corporales, o ropa no típica del género del paciente, pueden dar pistas sobre la personalidad. Las observaciones de la apariencia física pueden incluir las características físicas del alcoholismo o abuso de drogas, como signos de desnutrición, manchas de nicotina, erosión dental, una erupción alrededor de la boca por abuso de inhalantes, o marcas de agujas por abuso de drogas intravenosas. Las observaciones también pueden incluir cualquier olor que pueda sugerir mala higiene personal debido a negligencia extrema de uno mismo, o intoxicación por alcohol. La pérdida de peso también podría significar un trastorno depresivo, enfermedad física, anorexia nerviosa o ansiedad crónica.

La actitud, también conocida como rapport o cooperación, se refiere al enfoque del paciente hacia el proceso de entrevista y la calidad de la información obtenida durante la evaluación.

Las anormalidades del comportamiento, también llamadas anormalidades de la actividad, incluyen observaciones de movimientos anormales específicos, así como observaciones más generales del nivel de actividad y activación del paciente, y observaciones del contacto visual y la marcha del paciente. Los movimientos anormales, por ejemplo movimientos coreiformes, atetoides o coreoatetoides pueden indicar un trastorno neurológico. Un temblor o distonía puede indicar una condición neurológica o los efectos secundarios de la medicación antipsicótica. El paciente puede tener tics (movimientos o vocalizaciones involuntarios pero casi intencionales) que pueden ser un síntoma del síndrome de Tourette. Hay una variedad de anormalidades del movimiento que son típicas de la catatonia, como la ecopraxia, catalepsia, flexibilidad cérea y paratonia. Las estereotipias (movimientos repetitivos sin propósito como balancearse o golpearse la cabeza) o manierismos (movimientos anormales repetitivos casi intencionales como un gesto o marcha anormal) pueden ser una característica de la esquizofrenia crónica o el autismo. Se pueden notar anormalidades conductuales más globales, como un aumento en la activación y el movimiento (descrito como agitación psicomotora o hiperactividad) que podría reflejar manía o delirio. La incapacidad para quedarse quieto podría representar acatisia, un efecto secundario de la medicación antipsicótica. De manera similar, una disminución global en la activación y el movimiento (descrita como retraso psicomotor, acinesia o estupor) podría indicar depresión o una condición médica como la enfermedad de Parkinson, demencia o delirio. El examinador también comentaría sobre los movimientos oculares (mirar repetidamente hacia un lado puede sugerir que el paciente está experimentando alucinaciones), y la calidad del contacto visual (que puede proporcionar pistas sobre el estado emocional del paciente). La falta de contacto visual puede sugerir depresión o autismo.

El estado de ánimo se define como un estado subjetivo actual descrito por el paciente, y el afecto como las inferencias del examinador sobre la calidad del estado emocional del paciente basadas en la observación objetiva.

El estado de ánimo se describe usando las propias palabras del paciente, y también puede describirse en términos resumidos como neutral, eutímico, disfórico, eufórico, enojado, ansioso o apático. Las personas alexitímicas pueden ser incapaces de describir su estado de ánimo subjetivo. Un individuo que es incapaz de experimentar cualquier placer puede estar sufriendo de anhedonia.

El afecto se describe etiquetando la emoción aparente transmitida por el comportamiento no verbal de la persona (ansiosa, triste, etc.), y también usando los parámetros de adecuación, intensidad, rango, reactividad y movilidad. El afecto puede describirse como apropiado o inapropiado para la situación actual, y como congruente o incongruente con su contenido de pensamiento. Por ejemplo, alguien que muestra un afecto apagado al describir una experiencia muy angustiante se describiría como mostrando un afecto incongruente, lo que podría sugerir esquizofrenia. La intensidad del afecto puede describirse como normal, afecto embotado, exagerado, plano, elevado o demasiado dramático. Un afecto plano o embotado está asociado con esquizofrenia, depresión o trastorno de estrés postraumático; el afecto elevado podría sugerir manía, y un afecto demasiado dramático o exagerado podría sugerir ciertos trastornos de personalidad. La movilidad se refiere al grado en que el afecto cambia durante la entrevista: el afecto puede describirse como fijo, móvil, inmóvil, constreñido/restringido o lábil. La persona puede mostrar una gama completa de afecto, en otras palabras, una amplia gama de expresión emocional durante la evaluación, o puede describirse como teniendo afecto restringido. El afecto también puede describirse como reactivo, en otras palabras, cambiando flexible y apropiadamente con el flujo de la conversación, o como no reactivo. Una falta apagada de preocupación por la propia discapacidad puede describirse como mostrando la belle indifférence, una característica del trastorno de conversión, que históricamente se denomina "histeria" en textos más antiguos.

El habla del paciente se evalúa observando el habla espontánea del paciente, y también usando pruebas estructuradas de funciones lingüísticas específicas. Este encabezado se refiere a la producción del habla más que al contenido del habla, que se aborda bajo el proceso del pensamiento y el contenido del pensamiento (ver más abajo). Al observar el habla espontánea del paciente, el entrevistador notará y comentará sobre características paralingüísticas como el volumen, ritmo, prosodia, entonación, tono, fonación, articulación, cantidad, velocidad, espontaneidad y latencia del habla. Se ha demostrado que muchas características acústicas están significativamente alteradas en los trastornos de salud mental. Una evaluación estructurada del habla incluye una evaluación del lenguaje expresivo pidiendo al paciente que nombre objetos, repita frases cortas, o produzca tantas palabras como sea posible de una cierta categoría en un tiempo determinado. Las pruebas de lenguaje simples forman parte del mini-examen del estado mental. En la práctica, la evaluación estructurada del lenguaje receptivo y expresivo a menudo se informa bajo Cognición (ver más abajo).

La evaluación del lenguaje permitirá el reconocimiento de condiciones médicas que se presentan con afonía o disartria, condiciones neurológicas como accidente cerebrovascular o demencia que se presentan con afasia, y trastornos específicos del lenguaje como tartamudeo, taquifemia o mutismo. Las personas con trastornos del espectro autista pueden tener anormalidades en aspectos paralingüísticos y pragmáticos de su habla. La ecolalia (repetición de las palabras de otra persona) y la palilalia (repetición de las propias palabras del sujeto) se pueden escuchar en pacientes con autismo, esquizofrenia o enfermedad de Alzheimer. Una persona con esquizofrenia podría usar neologismos, que son palabras inventadas que tienen un significado específico para la persona que las usa. La evaluación del habla también contribuye a la evaluación del estado de ánimo, por ejemplo, las personas con manía o ansiedad pueden tener un habla rápida, fuerte y presionada; por otro lado, los pacientes deprimidos tendrán típicamente una latencia del habla prolongada y hablarán de manera lenta, tranquila y vacilante.

El proceso del pensamiento en el MSE se refiere a la cantidad, tempo (velocidad de flujo) y forma (o coherencia lógica) del pensamiento. El proceso del pensamiento no puede observarse directamente sino que solo puede ser descrito por el paciente, o inferido del habla del paciente. La forma del pensamiento se captura en esta categoría. Uno debe describir la forma del pensamiento como dirigido A→B (normal) vs trastornos formales del pensamiento. Un patrón de interrupción o desorganización de los procesos de pensamiento se denomina ampliamente trastorno formal del pensamiento, y podría describirse más específicamente como bloqueo del pensamiento, fusión, aflojamiento de asociaciones, pensamiento tangencial, descarrilamiento del pensamiento, o pensamiento de movimiento de caballo. El pensamiento puede describirse como circunstancial cuando un paciente incluye una gran cantidad de detalles irrelevantes y hace desviaciones frecuentes, pero permanece enfocado en el tema amplio. En cuanto al tempo del pensamiento, algunas personas pueden experimentar fuga de ideas (un síntoma maníaco), cuando sus pensamientos son tan rápidos que su habla parece incoherente, aunque en la fuga de ideas un observador cuidadoso puede discernir una cadena de asociaciones poéticas, silábicas, de rima en el habla del paciente. Alternativamente, un individuo puede describirse como teniendo pensamiento retardado o inhibido, en el que los pensamientos parecen progresar lentamente con pocas asociaciones. La pobreza del pensamiento es una reducción global en la cantidad de pensamiento y uno de los síntomas negativos de la esquizofrenia. También puede ser una característica de depresión severa o demencia. Un paciente con demencia también podría experimentar perseveración del pensamiento. La perseveración del pensamiento se refiere a un patrón donde una persona vuelve repetidamente al mismo conjunto limitado de ideas. El pensamiento circunstancial puede observarse en trastornos de ansiedad o ciertos tipos de trastornos de personalidad.

Una descripción del contenido del pensamiento sería la sección más grande del informe del MSE. Describiría los pensamientos suicidas de un paciente, cognición deprimida, delirios, ideas sobrevaloradas, obsesiones, fobias y preocupaciones. Uno debe separar el contenido del pensamiento en pensamiento patológico versus pensamiento no patológico. Es importante especificar los pensamientos suicidas como intrusivos, no deseados, y no capaces de traducirse en la capacidad de actuar sobre estos pensamientos (mens rea), versus pensamientos suicidas que pueden llevar al acto de suicidio (actus reus).

Las anormalidades del contenido del pensamiento se establecen explorando los pensamientos de los individuos en una conversación abierta con respecto a su intensidad, prominencia, las emociones asociadas con los pensamientos, el grado en que los pensamientos se experimentan como propios y bajo el propio control, y el grado de creencia o convicción asociado con los pensamientos.

Delirios (Delusions)

Un delirio tiene tres cualidades esenciales: puede definirse como "una idea o creencia falsa e inquebrantable que está fuera de sintonía con el contexto educativo, cultural y social del paciente... sostenida con extraordinaria convicción y certeza subjetiva", y es una característica central de los trastornos psicóticos. Por ejemplo, una alianza a un partido político particular o equipo deportivo no se consideraría un delirio en algunas sociedades.

Los delirios del paciente pueden describirse dentro de la nemotecnia SEGUE PM como somáticos, delirios erotomaníacos, delirios grandiosos, delirios no especificados, delirios envidiosos (cf. celos delirantes), delirios persecutorios o paranoides, o delirios multifactoriales. Hay varias otras formas de delirios, estas incluyen descripciones como: delirios de referencia, o identificación delirante, o recuerdos delirantes (ej., "yo era una cabra el año pasado") entre otros.

Los delirios deben informarse como primarios (que no provienen de ninguna fuente particular), secundarios (derivados de otro delirio o alucinaciones), terciarios (derivados de un delirio secundario), o un sistema delirante (una red de delirios asociados).

Los síntomas delirantes pueden informarse como en un continuo desde: síntomas completos (sin introspección), síntomas parciales (donde pueden comenzar a cuestionar estos delirios), síntomas nulos (donde los síntomas se resuelven), o después del tratamiento completo todavía hay síntomas o ideas delirantes que podrían desarrollarse en delirios, puedes caracterizar esto como síntomas residuales.

Los delirios pueden sugerir varias enfermedades como esquizofrenia, trastorno esquizofreniforme, un episodio psicótico breve, manía, depresión con características psicóticas, o trastornos delirantes. Uno puede diferenciar los trastornos delirantes de la esquizofrenia, por ejemplo, por la edad de inicio de los trastornos delirantes siendo mayor con una personalidad más completa y no afectada, donde el delirio puede solo impactar parcialmente su vida y estar bastante encapsulado del resto de su personalidad formada. Ej., creer que una araña vive en su cabello, pero esta creencia no afecta su trabajo, relaciones o educación. Mientras que la esquizofrenia típicamente surge temprano en la vida con una desintegración de la personalidad y un fracaso para hacer frente al trabajo, las relaciones o la educación.

Otras características diferencian las enfermedades con delirios también. Los delirios pueden describirse como congruentes con el estado de ánimo (el contenido delirante en sintonía con el estado de ánimo), típico de la psicosis maníaca o depresiva, o incongruentes con el estado de ánimo (contenido delirante no en sintonía con el estado de ánimo) que son más típicos de la esquizofrenia. Los delirios de control, o experiencias de pasividad (en las que el individuo tiene la experiencia de que la mente o el cuerpo están bajo la influencia o control de algún tipo de fuerza o agencia externa), son típicos de la esquizofrenia. Ejemplos de esto incluyen experiencias de robo de pensamiento, inserción de pensamiento, difusión del pensamiento y pasividad somática. Los síntomas de primer rango de Schneider son un conjunto de delirios y alucinaciones que se ha dicho que son altamente sugestivos de un diagnóstico de esquizofrenia. Los delirios de culpa, delirios de pobreza y delirios nihilistas (creencia de que uno no tiene mente o ya está muerto) son típicos de las psicosis depresivas.

Ideas Sobrevaloradas (Overvalued Ideas)

Una idea sobrevalorada es una creencia cargada emocionalmente que puede sostenerse con suficiente convicción para hacer que el creyente se sienta emocionalmente cargado o agresivo, pero que no posee las tres características del delirio—lo más importante, la incongruencia con las normas culturales. Por lo tanto, cualquier creencia fuerte, fija, falsa pero culturalmente normativa puede considerarse una "idea sobrevalorada". La hipocondría es una idea sobrevalorada de que uno está sufriendo una enfermedad, la dismorfofobia de que una parte del cuerpo es anormal, y la anorexia nerviosa de que uno tiene sobrepeso o está gordo.

Obsesiones (Obsessions)

Una obsesión es un "pensamiento intrusivo, desagradable e indeseado que no puede ser suprimido por la volición del paciente", pero a diferencia de las experiencias de pasividad descritas anteriormente, no se experimentan como impuestas desde fuera de la mente del paciente. Las obsesiones son típicamente pensamientos intrusivos de violencia, lesiones, suciedad o sexo, o rumiaciones obsesivas sobre temas intelectuales. Una persona también puede describir duda obsesiva, con preocupaciones intrusivas sobre si han tomado la decisión equivocada, u olvidado hacer algo, por ejemplo, apagar el gas o cerrar la casa. En el trastorno obsesivo-compulsivo, el individuo experimenta obsesiones con o sin compulsiones (una sensación de tener que llevar a cabo ciertas acciones ritualizadas y sin sentido contra su voluntad).

Fobias (Phobias)

Una fobia es "un temor a un objeto o situación que en realidad no representa ninguna amenaza", y se distingue de un delirio en que el paciente es consciente de que el miedo es irracional. Una fobia suele ser altamente específica para ciertas situaciones y generalmente será informada por el paciente en lugar de ser observada por el clínico en la entrevista de evaluación.

Preocupaciones (Preoccupations)

Las preocupaciones son pensamientos que no son fijos, falsos o intrusivos, pero tienen una prominencia indebida en la mente de la persona. Las preocupaciones clínicamente significativas incluirían pensamientos de suicidio, pensamientos homicidas, creencias sospechosas o temerosas asociadas con ciertos trastornos de personalidad, creencias depresivas (por ejemplo, que uno no es amado o es un fracaso), o las distorsiones cognitivas de la ansiedad y la depresión.

Pensamientos Suicidas (Suicidal thoughts)

El MSE contribuye a la evaluación del riesgo clínico al incluir una exploración exhaustiva de cualquier contenido de pensamiento suicida u hostil. La evaluación del riesgo de suicidio incluye preguntas detalladas sobre la naturaleza de los pensamientos suicidas de la persona, creencias sobre la muerte, razones para vivir, y si la persona ha hecho algún plan específico para terminar con su vida. Las preguntas más importantes para hacer son: ¿Tiene sentimientos suicidas ahora?; ¿alguna vez ha intentado suicidarse? (altamente correlacionado con futuros intentos de suicidio); ¿tiene planes para cometer suicidio en el futuro?; y, ¿tiene alguna fecha límite en la que pueda cometer suicidio? (ej., cálculo de numerología, creencia del día del juicio final, Día de la Madre, Aniversario, Navidad).

Una percepción en este contexto es cualquier experiencia sensorial, y los tres tipos amplios de alteración perceptual son alucinaciones, pseudoalucinaciones e ilusiones. Una alucinación se define como una percepción sensorial en ausencia de cualquier estímulo externo, y se experimenta en el espacio externo u objetivo (ej., experimentada por el sujeto como real). Una ilusión se define como una percepción sensorial falsa en presencia de un estímulo externo, en otras palabras, una distorsión de una experiencia sensorial, y puede ser reconocida como tal por el sujeto. Una pseudoalucinación se experimenta en el espacio interno o subjetivo (por ejemplo, como "voces en mi cabeza") y se considera similar a la fantasía. Otras anormalidades sensoriales incluyen una distorsión del sentido del tiempo del paciente, por ejemplo, déjà vu, o una distorsión del sentido del yo (despersonalización) o del sentido de la realidad (desrealización).

Las alucinaciones pueden ocurrir en cualquiera de los cinco sentidos, aunque las alucinaciones auditivas y visuales se encuentran con más frecuencia que las alucinaciones táctiles (tacto), olfativas (olfato) o gustativas (gusto). Las alucinaciones auditivas son típicas de las psicosis: las alucinaciones en tercera persona (ej., voces que hablan sobre el paciente) y escuchar los propios pensamientos en voz alta (gedankenlautwerden o écho de la pensée) se encuentran entre los síntomas de primer rango de Schneider indicativos de esquizofrenia, mientras que las alucinaciones en segunda persona (voces que hablan al paciente) amenazantes o insultantes o diciéndole que cometa suicidio, pueden ser una característica de la depresión psicótica o la esquizofrenia. Las alucinaciones visuales son generalmente sugestivas de condiciones orgánicas como epilepsia, intoxicación por drogas o abstinencia de drogas. Muchos de los efectos visuales de las drogas alucinógenas se describen más correctamente como ilusiones visuales o pseudoalucinaciones visuales, ya que son distorsiones de experiencias sensoriales, y no se experimentan como existentes en la realidad objetiva. Las pseudoalucinaciones auditivas son sugestivas de trastornos disociativos. El déjà vu, la desrealización y la despersonalización están asociados con la epilepsia del lóbulo temporal y los trastornos disociativos.

Esta sección del MSE cubre el nivel de alerta, orientación, atención, memoria, funcionamiento visuoespacial, funciones del lenguaje y funciones ejecutivas del paciente. A diferencia de otras secciones del MSE, se hace uso de pruebas estructuradas además de la observación no estructurada. La alerta es una observación global del nivel de conciencia, es decir, la conciencia del entorno y la capacidad de respuesta al mismo, y esto podría describirse como alerta, nublado, somnoliento o estuporoso. La orientación se evalúa preguntando al paciente dónde está (por ejemplo, qué edificio, ciudad y estado) y qué hora es (hora, día, fecha). La atención y concentración se evalúan mediante varias pruebas, comúnmente la prueba de los sietes en serie restando 7 de 100 y restando 7 de la diferencia 5 veces. Alternativamente: deletrear una palabra de cinco letras al revés, decir los meses o los días de la semana en orden inverso, sietes en serie (restar tres de veinticinco veces), y probando el lapso de dígitos. La memoria se evalúa en términos de registro inmediato (repetir un conjunto de palabras), memoria a corto plazo (recordar el conjunto de palabras después de un intervalo, o recordar un párrafo corto), y memoria a largo plazo (recuerdo de hechos históricos o geográficos bien conocidos). El funcionamiento visuoespacial puede evaluarse por la capacidad de copiar un diagrama, dibujar una esfera de reloj, o dibujar un mapa de la sala de consulta. El lenguaje se evalúa a través de la capacidad de nombrar objetos, repetir frases, y observando el habla espontánea del individuo y la respuesta a las instrucciones. El funcionamiento ejecutivo puede evaluarse haciendo preguntas de "similitudes" ("¿qué tienen en común x e y?") y mediante una tarea de fluidez verbal (ej., "enumere tantas palabras como pueda que comiencen con la letra F, en un minuto"). El mini-examen del estado mental es una evaluación cognitiva estructurada simple que se usa ampliamente como un componente del MSE.

El deterioro leve de la atención y concentración puede ocurrir en cualquier enfermedad mental donde las personas están ansiosas y distraíbles (incluyendo estados psicóticos), pero las anormalidades cognitivas más extensas son probables de indicar una alteración grave del funcionamiento cerebral como delirio, demencia o intoxicación. Las anormalidades específicas del lenguaje pueden estar asociadas con patología en el área de Wernicke o el área de Broca del cerebro. En el síndrome de Korsakoff hay un deterioro dramático de la memoria con preservación relativa de otras funciones cognitivas. Las anormalidades visuoespaciales o de construcción aquí pueden estar asociadas con patología del lóbulo parietal, y las anormalidades en las pruebas de funcionamiento ejecutivo pueden indicar patología del lóbulo frontal. Este tipo de prueba cognitiva breve se considera solo un proceso de detección, y cualquier anormalidad se evalúa más cuidadosamente mediante pruebas neuropsicológicas formales.

El MSE puede incluir un breve examen neuropsiquiátrico en algunas situaciones. La patología del lóbulo frontal se sugiere si la persona no puede ejecutar repetitivamente una secuencia motora (ej., "piedra-papel-tijera"). Las columnas posteriores se evalúan por la capacidad de la persona para sentir las vibraciones de un diapasón en las muñecas y tobillos. El lóbulo parietal puede evaluarse por la capacidad de la persona para identificar objetos solo por el tacto y con los ojos cerrados. Un trastorno cerebeloso puede estar presente si la persona no puede pararse con los brazos extendidos, los pies tocándose y los ojos cerrados sin tambalearse (signo de Romberg); si hay un temblor cuando la persona alcanza un objeto; o si no puede tocar un punto fijo, cerrar los ojos y tocar el mismo punto nuevamente. La patología en los ganglios basales puede estar indicada por rigidez y resistencia al movimiento de las extremidades, y por la presencia de movimientos involuntarios característicos. Una lesión en la fosa posterior puede detectarse pidiendo al paciente que gire los ojos hacia arriba (síndrome de Parinaud). Los signos neurológicos focales como estos podrían reflejar los efectos de algunos medicamentos psiquiátricos recetados, uso crónico de drogas o alcohol, lesiones en la cabeza, tumores u otros trastornos cerebrales.

La comprensión de su enfermedad mental por parte de la persona se evalúa explorando su relato explicativo del problema, y la comprensión de las opciones de tratamiento. En este contexto, se puede decir que la introspección tiene tres componentes: reconocimiento de que uno tiene una enfermedad mental, cumplimiento del tratamiento, y la capacidad de reetiquetar eventos mentales inusuales (como delirios y alucinaciones) como patológicos. Como la introspección está en un continuo, el clínico no debe describirla simplemente como presente o ausente, sino que debe informar el relato explicativo del paciente de manera descriptiva.

La introspección deteriorada es característica de la psicosis y la demencia, y es una consideración importante en la planificación del tratamiento y en la evaluación de la capacidad para dar consentimiento al tratamiento.

El juicio se refiere a la capacidad del paciente para tomar decisiones sólidas, razonadas y responsables. Uno debe enmarcar el juicio en las funciones o dominios que son normales versus deteriorados (ej., el mal juicio está aislado a pequeños robos, capaz de funcionar en relaciones, trabajo, academia).

Tradicionalmente, el MSE incluía el uso de preguntas hipotéticas estándar como "¿qué haría si encontrara un sobre sellado y con dirección en la calle?"; sin embargo, la práctica contemporánea es preguntar cómo ha respondido el paciente o cómo respondería a desafíos y contingencias de la vida real. La evaluación tendría en cuenta la capacidad del sistema ejecutivo del individuo en términos de impulsividad, cognición social, autoconciencia y capacidad de planificación.

El juicio deteriorado no es específico de ningún diagnóstico, pero puede ser una característica prominente de los trastornos que afectan el lóbulo frontal del cerebro. Si el juicio de una persona está deteriorado debido a una enfermedad mental, podría haber implicaciones para la seguridad de la persona o la seguridad de los demás.

Clinicians assess the physical aspects such as the appearance of a patient, including apparent age, height, weight, and manner of dress and grooming. Colorful or bizarre clothing might suggest mania, while unkempt, dirty clothes might suggest schizophrenia or depression. If the patient appears much older than his or her chronological age this can suggest chronic poor self-care or ill-health. Clothing and accessories of a particular subculture, body modifications, or clothing not typical of the patient's gender, might give clues to personality. Observations of physical appearance might include the physical features of alcoholism or drug abuse, such as signs of malnutrition, nicotine stains, dental erosion, a rash around the mouth from inhalant abuse, or needle track marks from intravenous drug abuse. Observations can also include any odor which might suggest poor personal hygiene due to extreme self-neglect, or alcohol intoxication. Weight loss could also signify a depressive disorder, physical illness, anorexia nervosa or chronic anxiety.

Attitude, also known as rapport or cooperation, refers to the patient's approach to the interview process and the quality of information obtained during the assessment.

Abnormalities of behavior, also called abnormalities of activity, include observations of specific abnormal movements, as well as more general observations of the patient's level of activity and arousal, and observations of the patient's eye contact and gait. Abnormal movements, for example choreiform, athetoid or choreoathetoid movements may indicate a neurological disorder. A tremor or dystonia may indicate a neurological condition or the side effects of antipsychotic medication. The patient may have tics (involuntary but quasi-purposeful movements or vocalizations) which may be a symptom of Tourette's syndrome. There are a range of abnormalities of movement which are typical of catatonia, such as echopraxia, catalepsy, waxy flexibility and paratonia. Stereotypies (repetitive purposeless movements such as rocking or head banging) or mannerisms (repetitive quasi-purposeful abnormal movements such as a gesture or abnormal gait) may be a feature of chronic schizophrenia or autism. More global behavioural abnormalities may be noted, such as an increase in arousal and movement (described as psychomotor agitation or hyperactivity) which might reflect mania or delirium. An inability to sit still might represent akathisia, a side effect of antipsychotic medication. Similarly, a global decrease in arousal and movement (described as psychomotor retardation, akinesia or stupor) might indicate depression or a medical condition such as Parkinson's disease, dementia or delirium. The examiner would also comment on eye movements (repeatedly glancing to one side can suggest that the patient is experiencing hallucinations), and the quality of eye contact (which can provide clues to the patient's emotional state). Lack of eye contact may suggest depression or autism.

Mood is defined as a current subjective state as described by the patient, and affect as the examiner's inferences of the quality of the patient's emotional state based on objective observation.

Mood is described using the patient's own words, and can also be described in summary terms such as neutral, euthymic, dysphoric, euphoric, angry, anxious or apathetic. Alexithymic individuals may be unable to describe their subjective mood state. An individual who is unable to experience any pleasure may be suffering from anhedonia.

Affect is described by labelling the apparent emotion conveyed by the person's nonverbal behavior (anxious, sad etc.), and also by using the parameters of appropriateness, intensity, range, reactivity and mobility. Affect may be described as appropriate or inappropriate to the current situation, and as congruent or incongruent with their thought content. For example, someone who shows a bland affect when describing a very distressing experience would be described as showing incongruent affect, which might suggest schizophrenia. The intensity of the affect may be described as normal, blunted affect, exaggerated, flat, heightened or overly dramatic. A flat or blunted affect is associated with schizophrenia, depression or post-traumatic stress disorder; heightened affect might suggest mania, and an overly dramatic or exaggerated affect might suggest certain personality disorders. Mobility refers to the extent to which affect changes during the interview: the affect may be described as fixed, mobile, immobile, constricted/restricted or labile. The person may show a full range of affect, in other words a wide range of emotional expression during the assessment, or may be described as having restricted affect. The affect may also be described as reactive, in other words changing flexibly and appropriately with the flow of conversation, or as unreactive. A bland lack of concern for one's disability may be described as showing la belle indifférence, a feature of conversion disorder, which is historically termed "hysteria" in older texts.

The patient's speech is assessed by observing the patient's spontaneous speech, and also by using structured tests of specific language functions. This heading is concerned with the production of speech rather than the content of speech, which is addressed under thought process and thought content (see below). When observing the patient's spontaneous speech, the interviewer will note and comment on paralinguistic features such as the loudness, rhythm, prosody, intonation, pitch, phonation, articulation, quantity, rate, spontaneity and latency of speech. Many acoustic features have been shown to be significantly altered in mental health disorders. A structured assessment of speech includes an assessment of expressive language by asking the patient to name objects, repeat short sentences, or produce as many words as possible from a certain category in a set time. Simple language tests form part of the mini-mental state examination. In practice, the structured assessment of receptive and expressive language is often reported under Cognition (see below).

Language assessment will allow the recognition of medical conditions presenting with aphonia or dysarthria, neurological conditions such as stroke or dementia presenting with aphasia, and specific language disorders such as stuttering, cluttering or mutism. People with autism spectrum disorders may have abnormalities in paralinguistic and pragmatic aspects of their speech. Echolalia (repetition of another person's words) and palilalia (repetition of the subject's own words) can be heard with patients with autism, schizophrenia or Alzheimer's disease. A person with schizophrenia might use neologisms, which are made-up words which have a specific meaning to the person using them. Speech assessment also contributes to assessment of mood, for example people with mania or anxiety may have rapid, loud and pressured speech; on the other hand depressed patients will typically have a prolonged speech latency and speak in a slow, quiet and hesitant manner.

Thought process in the MSE refers to the quantity, tempo (rate of flow) and form (or logical coherence) of thought. Thought process cannot be directly observed but can only be described by the patient, or inferred from a patient's speech. Form of the thought is captured in this category. One should describe the thought from as thought directed A→B (normal) vs formal thought disorders. A pattern of interruption or disorganization of thought processes is broadly referred to as formal thought disorder, and might be described more specifically as thought blocking, fusion, loosening of associations, tangential thinking, derailment of thought, or knight's move thinking. Thought may be described as circumstantial when a patient includes a great deal of irrelevant detail and makes frequent diversions, but remains focused on the broad topic. Regarding the tempo of thought, some people may experience flight of ideas (a manic symptom), when their thoughts are so rapid that their speech seems incoherent, although in flight of ideas a careful observer can discern a chain of poetic, syllabic, rhyming associations in the patient's speech. (i.e. I love to eat peaches, beach beaches, sand castles fall in the waves, braves are going to the finals, fee fi fo fum. Golden egg.) Alternatively an individual may be described as having retarded or inhibited thinking, in which thoughts seem to progress slowly with few associations. Poverty of thought is a global reduction in the quantity of thought and one of the negative symptoms of schizophrenia. It can also be a feature of severe depression or dementia. A patient with dementia might also experience thought perseveration. Thought perseveration refers to a pattern where a person keeps returning to the same limited set of ideas. Circumstantial thinking might be observed in anxiety disorders or certain kinds of personality disorders.

A description of thought content would be the largest section of the MSE report. It would describe a patient's suicidal thoughts, depressed cognition, delusions, overvalued ideas, obsessions, phobias and preoccupations. One should separate the thought content into pathological thought, versus non-pathological thought. Importantly one should specify suicidal thoughts as either intrusive, unwanted, and not able to translate in the capacity to act on these thoughts (mens rea), versus suicidal thoughts that may lead to the act of suicide (actus reus).

Abnormalities of thought content are established by exploring individuals' thoughts in an open-ended conversational manner with regard to their intensity, salience, the emotions associated with the thoughts, the extent to which the thoughts are experienced as one's own and under one's control, and the degree of belief or conviction associated with the thoughts.

Delusions

A delusion has three essential qualities: it can be defined as "a false, unshakeable idea or belief which is out of keeping with the patient's educational, cultural and social background... held with extraordinary conviction and subjective certainty", and is a core feature of psychotic disorders. For instance an alliance to a particular political party, or sports team would not be considered a delusion in some societies.

The patient's delusions may be described within the SEGUE PM mnemonic as somatic, erotomanic delusions, grandiose delusions, unspecified delusions, envious delusions (c.f. delusional jealousy), persecutory or paranoid delusions, or multifactorial delusions. There are several other forms of delusions, these include descriptions such as: delusions of reference, or delusional misidentification, or delusional memories (i.e., I was a goat last year) among others.

Delusions should be reported as primary (coming from no particular source), secondary (sourced from another delusion or hallucinations), tertiary (sourced from a secondary delusion), or a delusional system (a network of associated delusions).

Delusional symptoms can be reported as on a continuum from: full symptoms (with no insight), partial symptoms (where they may start questioning these delusions), nil symptoms (where symptoms are resolved), or after complete treatment there are still delusional symptoms or ideas that could develop into delusions you can characterize this as residual symptoms.

Delusions can suggest several diseases such as schizophrenia, schizophreniform disorder, a brief psychotic episode, mania, depression with psychotic features, or delusional disorders. One can differentiate delusional disorders from schizophrenia for example by the age of onset for delusional disorders being older with a more complete and unaffected personality, where the delusion may only partially impact their life and be fairly encapsulated off from the rest of their formed personality. I.e. believing that a spider lives in their hair, but this belief not affecting their work, relationships, or education. Whereas schizophrenia typically arises earlier in life with a disintegration of personality and a failure to cope with work, relationships, or education.

Other features differentiate diseases with delusions as well. Delusions may be described as mood-congruent (the delusional content in keeping with the mood), typical of manic or depressive psychosis, or mood-incongruent (delusional content not in keeping with the mood) which are more typical of schizophrenia. Delusions of control, or passivity experiences (in which the individual has the experience of the mind or body being under the influence or control of some kind of external force or agency), are typical of schizophrenia. Examples of this include experiences of thought withdrawal, thought insertion, thought broadcasting, and somatic passivity. Schneiderian first rank symptoms are a set of delusions and hallucinations which have been said to be highly suggestive of a diagnosis of schizophrenia. Delusions of guilt, delusions of poverty, and nihilistic delusions (belief that one has no mind or is already dead) are typical of depressive psychoses.

Overvalued Ideas

An overvalued idea is an emotionally charged belief that may be held with sufficient conviction to make believer emotionally charged or aggressive but that fails to possess all three characteristics of delusion—most importantly, incongruity with cultural norms. Therefore, any strong, fixed, false, but culturally normative belief can be considered an "overvalued idea". Hypochondriasis is an overvalued idea that one is suffering from an illness, dysmorphophobia that a part of one's body is abnormal, and anorexia nervosa that one is overweight or fat.

Obsessions

An obsession is an "undesired, unpleasant, intrusive thought that cannot be suppressed through the patient's volition", but unlike passivity experiences described above, they are not experienced as imposed from outside the patient's mind. Obsessions are typically intrusive thoughts of violence, injury, dirt or sex, or obsessive ruminations on intellectual themes. A person can also describe obsessional doubt, with intrusive worries about whether they have made the wrong decision, or forgotten to do something, for example turn off the gas or lock the house. In obsessive-compulsive disorder, the individual experiences obsessions with or without compulsions (a sense of having to carry out certain ritualized and senseless actions against their wishes).

Phobias

A phobia is "a dread of an object or situation that does not in reality pose any threat", and is distinct from a delusion in that the patient is aware that the fear is irrational. A phobia is usually highly specific to certain situations and will usually be reported by the patient rather than being observed by the clinician in the assessment interview.

Preoccupations

Preoccupations are thoughts which are not fixed, false or intrusive, but have an undue prominence in the person's mind. Clinically significant preoccupations would include thoughts of suicide, homicidal thoughts, suspicious or fearful beliefs associated with certain personality disorders, depressive beliefs (for example that one is unloved or a failure), or the cognitive distortions of anxiety and depression.

Suicidal thoughts

The MSE contributes to clinical risk assessment by including a thorough exploration of any suicidal or hostile thought content. Assessment of suicide risk includes detailed questioning about the nature of the person's suicidal thoughts, belief about death, reasons for living, and whether the person has made any specific plans to end his or her life. The most important questions to ask are: Do you have suicidal feeling now; have you ever attempted suicide (highly correlated with future suicide attempts); do you have plans to commit suicide in the future; and, do you have any deadlines where you may commit suicide (i.e. Numerology calculation, doomsday belief, Mother's Day, Anniversary, Christmas).

A perception in this context is any sensory experience, and the three broad types of perceptual disturbance are hallucinations, pseudohallucinations and illusions. A hallucination is defined as a sensory perception in the absence of any external stimulus, and is experienced in external or objective space (i.e. experienced by the subject as real). An illusion is defined as a false sensory perception in the presence of an external stimulus, in other words a distortion of a sensory experience, and may be recognized as such by the subject. A pseudohallucination is experienced in internal or subjective space (for example as "voices in my head") and is regarded as akin to fantasy. Other sensory abnormalities include a distortion of the patient's sense of time, for example déjà vu, or a distortion of the sense of self (depersonalization) or sense of reality (derealization).

Hallucinations can occur in any of the five senses, although auditory and visual hallucinations are encountered more frequently than tactile (touch), olfactory (smell) or gustatory (taste) hallucinations. Auditory hallucinations are typical of psychoses: third-person hallucinations (i.e. voices talking about the patient) and hearing one's thoughts spoken aloud (gedankenlautwerden or écho de la pensée) are among the Schneiderian first rank symptoms indicative of schizophrenia, whereas second-person hallucinations (voices talking to the patient) threatening or insulting or telling them to commit suicide, may be a feature of psychotic depression or schizophrenia. Visual hallucinations are generally suggestive of organic conditions such as epilepsy, drug intoxication or drug withdrawal. Many of the visual effects of hallucinogenic drugs are more correctly described as visual illusions or visual pseudohallucinations, as they are distortions of sensory experiences, and are not experienced as existing in objective reality. Auditory pseudohallucinations are suggestive of dissociative disorders. Déjà vu, derealization and depersonalization are associated with temporal lobe epilepsy and dissociative disorders.

This section of the MSE covers the patient's level of alertness, orientation, attention, memory, visuospatial functioning, language functions and executive functions. Unlike other sections of the MSE, use is made of structured tests in addition to unstructured observation. Alertness is a global observation of level of consciousness i.e. awareness of, and responsiveness to the environment, and this might be described as alert, clouded, drowsy, or stuporous. Orientation is assessed by asking the patient where he or she is (for example what building, town and state) and what time it is (time, day, date). Attention and concentration are assessed by several tests, commonly serial sevens test subtracting 7 from 100 and subtracting 7 from the difference 5 times. Alternatively: spelling a five-letter word backwards, saying the months or days of the week in reverse order, serial threes (subtract three from twenty five times), and by testing digit span. Memory is assessed in terms of immediate registration (repeating a set of words), short-term memory (recalling the set of words after an interval, or recalling a short paragraph), and long-term memory (recollection of well known historical or geographical facts). Visuospatial functioning can be assessed by the ability to copy a diagram, draw a clock face, or draw a map of the consulting room. Language is assessed through the ability to name objects, repeat phrases, and by observing the individual's spontaneous speech and response to instructions. Executive functioning can be screened for by asking the "similarities" questions ("what do x and y have in common?") and by means of a verbal fluency task (e.g. "list as many words as you can starting with the letter F, in one minute"). The mini-mental state examination is a simple structured cognitive assessment which is in widespread use as a component of the MSE.

Mild impairment of attention and concentration may occur in any mental illness where people are anxious and distractible (including psychotic states), but more extensive cognitive abnormalities are likely to indicate a gross disturbance of brain functioning such as delirium, dementia or intoxication. Specific language abnormalities may be associated with pathology in Wernicke's area or Broca's area of the brain. In Korsakoff's syndrome there is dramatic memory impairment with relative preservation of other cognitive functions. Visuospatial or constructional abnormalities here may be associated with parietal lobe pathology, and abnormalities in executive functioning tests may indicate frontal lobe pathology. This kind of brief cognitive testing is regarded as a screening process only, and any abnormalities are more carefully assessed using formal neuropsychological testing.

The MSE may include a brief neuropsychiatric examination in some situations. Frontal lobe pathology is suggested if the person cannot repetitively execute a motor sequence (e.g. "paper-scissors-rock"). The posterior columns are assessed by the person's ability to feel the vibrations of a tuning fork on the wrists and ankles. The parietal lobe can be assessed by the person's ability to identify objects by touch alone and with eyes closed. A cerebellar disorder may be present if the person cannot stand with arms extended, feet touching and eyes closed without swaying (Romberg's sign); if there is a tremor when the person reaches for an object; or if he or she is unable to touch a fixed point, close the eyes and touch the same point again. Pathology in the basal ganglia may be indicated by rigidity and resistance to movement of the limbs, and by the presence of characteristic involuntary movements. A lesion in the posterior fossa can be detected by asking the patient to roll his or her eyes upwards (Parinaud's syndrome). Focal neurological signs such as these might reflect the effects of some prescribed psychiatric medications, chronic drug or alcohol use, head injuries, tumors or other brain disorders.

The person's understanding of his or her mental illness is evaluated by exploring his or her explanatory account of the problem, and understanding of the treatment options. In this context, insight can be said to have three components: recognition that one has a mental illness, compliance with treatment, and the ability to re-label unusual mental events (such as delusions and hallucinations) as pathological. As insight is on a continuum, the clinician should not describe it as simply present or absent, but should report the patient's explanatory account descriptively.

Impaired insight is characteristic of psychosis and dementia, and is an important consideration in treatment planning and in assessing the capacity to consent to treatment.

Judgment refers to the patient's capacity to make sound, reasoned and responsible decisions. One should frame judgement to the functions or domains that are normal vs impaired. (I.e. poor judgement is isolated to petty theft, able to function in relationships, work, academics.)

Traditionally, the MSE included the use of standard hypothetical questions such as "what would you do if you found a stamped, addressed envelope lying in the street?"; however contemporary practice is to inquire about how the patient has responded or would respond to real-life challenges and contingencies. Assessment would take into account the individual's executive system capacity in terms of impulsiveness, social cognition, self-awareness and planning ability.

Impaired judgment is not specific to any diagnosis but may be a prominent feature of disorders affecting the frontal lobe of the brain. If a person's judgment is impaired due to mental illness, there might be implications for the person's safety or the safety of others.